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第3章 主诉：反复一过性意识障碍5+天，复发1天
一群年轻人活泼地走进双湖县医院。他们穿着冲锋衣，带着雪地眼镜，嬉笑着，一时间县医院显得稍有些喧闹。
“我觉得自己没问题。”病人对赵彬说，“就是高原反应可能有点重。我来之前有点感冒，但是现在完全好了。”
赵彬面无表情地看着他：“说病。怎么不好？”
“哎呀，就是晕倒了。”年轻人说，“我是五天前坐火车来的西藏，下车那天我就晕倒了一次。但是醒过来我觉得没问题啊，就是高原反应有点重，毕竟来之前感冒了。然后我们就自驾来的这里，开车过来以后，昨天在那曲过夜，又晕倒了一次。”
赵彬在电脑上记录，问他：“晕倒之前，有没有什么感觉？比如心慌、头晕、眼前发黑？”
年轻人们发出一些笑声，病人做了个鬼脸回答赵彬：“没有。我什么感觉都没有，就突然倒地了，他们也问我有什么感觉不对，我是真的一点感觉都没有。不心慌，不头晕，就是突然什么都不知道了。”
“倒地上什么都不知道有多长时间？”赵彬问。
“有十多分钟！”病人朋友在旁边大声说，“我们看着的！要不是因为晕时间这么长，我们也不想他来看病。”
“晕倒以后你们看到他什么样子？”
“我真没问题！”病人对旁边朋友再三保证，又向赵彬介绍：“这是我们领队，就是他非要我来医院看看。我们明天就去普若岗日，过去来回就是一天，他说路上危险大，我要是不能保证安全，就不能带我去。大夫你快帮我看看，我真的没问题！”
赵彬摇头：“我保证不了你的安全。我强烈建议你要做心电图和头颅CT。”
年轻人和领队对视一眼，有些好笑地说：“有这么严重吗？”
赵彬严肃地说：“突发意识障碍一般两个地方的原因，心脏和脑袋。你发作两次了，每次时间持续十分钟左右，必须做这两个检查排除病变。不管什么原因引起的，这种意识障碍的情况发生，我都不建议你继续往普若岗日，我觉得风险很大。”
年轻人拉下了脸，一言不发，起身踢了一脚椅子就往外走。领队说了声“谢谢医生”，追了出去。赵彬听到外面两个人的声音。领队劝他听医生的话，年轻人提高了声音说：“这里的医生水平能信？”
赵彬不舒服地皱了皱眉头。
那边病人还在气愤愤地说：“我看他根本搞不清楚我什么问题！不过是骗我做检查！这些套路我懂得很！我第一次上高原，他们县医院还有和旅游团勾结卖什么高氧水的！这些穷乡僻壤的地方，坑人套路一大堆！”
病人和同行人的声音渐远，年轻人们带着疑惑离开。但还没走到停车场，一群人又吵吵闹闹地回来了。病人是抬着过来的：刚走到停车场，又晕倒了。
年轻人躺在急诊科观察室床上，有些紧张，手指无意识地紧抓着床单：“医生，我的心电图和CT都做了，到底是什么问题？”他和领队现在都取消了去普若岩日冰川的计划，留在双湖县检查治疗。现在他们都知道赵彬不是普通当地医生，对说话他明显带着敬意，仿佛刚才在门口毫无避讳地说县医院医生骗人的不是自己。
“短程的心电图和头颅CT都没问题。”赵彬把报告递过去。
“那怎么办啊？到底什么病啊？”病人和领队都很着急。
“双湖这边条件确实差一点。”赵彬说，“可能查不到问题，我建议你们赶紧回拉萨，坐飞机回当地大医院检查。”
“那我就出院了？我们车队明天从双湖回去了。”病人说。
“车队什么时候出发你什么时候再走吧。”赵彬说，“我建议你在此期间全程留在医院，方便医院的观察。这是为你安全着想。”
赵彬像往常一样下班，在宿舍楼和同事一起用餐，然后回房间休息。
凌晨三点过，一个电话把他惊醒，是双湖县医院急诊科打来的。
“赵医生，”急诊科主任的声音有点急，说起汉语调子更加奇怪，“今天你收的年轻人，晚上突然呼吸困难了！”
赵彬瞬间清醒，他坐起来，一边找衣服一边在电话上问：“是什么情况？”
“我就想问问你，当时你接诊时候是什么情况？”急诊科主任问，“我们急诊科一般是不收留观病人的，我看你写的有突发意识障碍，为什么没有收病人进内科？”
赵彬的顿了顿，说：“我做了心电图和头颅CT，没有发现异常。但是我不放心，才放在急诊观察室里面观察。我马上到医院来看。”
“那你赶紧过来吧。”急诊科主任说，“赵医生你看啊，我们这里可能和你们大医院不一样，我们急诊科处理病人的人手有限，能力也有限，需要观察的病人，你最好是安排入院。”
赵彬沉默不语。他难以认同双湖县医院的急诊科处理流程，但是这里不是C大附院，他没有任何立场对此提出评判。他只能含糊地回答：“主任，病人现在在急诊科吧？”
“在。你快来吧。”说完就挂了电话。
赵彬飞速地穿衣服，出门往医院赶，还没走到医院门口，又接到了C大援藏领队的电话。大意还是说来了别人的医院，虽然县医院有需要改进的地方，但别人的制度是别人定好的，以后收治病人这个环节，还是要跟其他当地同事多商量，不要自作主张。赵彬只有头疼地称是，然后推说要看病人了，挂了电话奔往急诊科观察室。
年轻人躺在床上，脸色、唇色没有太明显变化，但是呼吸急促，眉头紧皱，胸廓呼吸动度很大，显得很吃力。
急诊科主任看过病人就先离开去找其他内科医生会诊了，只留下值班医生守在床旁。值班医生看到赵彬，向他说明情况：“晚上吃饭后，他说有点气紧，我给他吸了氧。后面他就开始说呼吸困难，胸痛了。查体听了，肺上也没有什么太大变化，测的指氧饱和度是正常的，心电图复查了，和下午一样的。刚才主任让抽了血常规、生化、血气分析。”
赵彬拿了听诊器听肺上，呼吸音都是正常的，和他白天查体的时候没有太大区别。心率除了加快，也没有杂音或者其他问题。心电监护显示的氧饱和度是99%。他问值班医生：“有没有抽凝血。”
“没有。”值班医生回答。
“急查一个凝血。”赵彬说，“还有安排做急诊CT。”
“这……”值班医生有些犹豫。刚才主任才说了，赵彬如果还有什么指示，要先向他汇报。他现在还有点拿不准赵彬做这些检查是什么目的。
赵彬看他的表情，有些不耐烦：“叫护士再抽一管血。现在要看凝血，很重要。“
值班医生点点头，拿起电话：“我打电话告诉一下主任。“
赵彬感觉心里一紧。他来双湖县医院以后，急诊科的人对他态度都很尊敬，现在突然这样失去信任的样子，他非常难受。
急诊科主任让他去办公室，问他：“这个时候做CT？病人现在有呼吸困难，风险太大了。不能随意搬动，应该静卧休息。”
“我现在考虑病人是肺栓塞。“赵彬说，”必须做CT了解肺上的情况。“
急诊科主任严肃地看着他：“病人的血氧饱和度没问题，怎么考虑肺栓塞？“
赵彬顶着平静地分析：“病人第一次发病是刚下火车，他从外面坐火车到西藏，时长超过十小时，很容易造成下肢深静脉血栓形成。再加上在高原，有反应性的红细胞增高，血液粘稠度增加。反复出现一过性意识障碍，要考虑肺栓塞。肺栓塞很多是晕厥为首发症状的。血氧饱和度不变，可能是因为高原反应性血红蛋白升高，导致指氧饱和度假性偏高。真实血氧情况要看血气分析。“
急诊科主任虽然对他收病人增加科室风险有些不满，但还是认同他的医术水平，点头，拿起听诊器跟他走回观察室，向值班的医生护士指挥：“急查CT，急查凝血。“
观察室里的人这才动了起来。值班医生联系CT室准备急诊检查，护士重新抽血。
自驾队的领队也来了，赵彬等胸部CT结果的间隙里，跟领队交代病情。领队拿出参加自驾队的报名表，照着上面的亲属联系人打过去，然而电话那边，没有人接听。
病重时候联系不到家属是医院最头痛的情况，医务科那边只能加派一个人手出来联系家属和病人所在社区单位等。急诊科主任帮助协调好科室之间配合，检验科和影像科都紧急出了报告。县医院很少遇到这样的重大抢救情况，所有人都很紧张。急查的检查结果很快回来了，病人血气分析提示动脉氧分压低，血氧饱和度下降；凝血提示D-二聚体升高；胸部CT没有明显异常。这些结果提示，肺栓塞诊断的可能性极大。县医院做不了CT肺动脉成像，更没有造影检查，没办法确诊。C大附属医院援藏队的领队也赶来了，听了情况，又电话叫来了呼吸科的同事。
赵彬和呼吸科的同事何平介绍了情况，两个人一致提出，目前临床和实验室检查结果已经可以作为肺栓塞临床诊断依据，可以立刻开展溶栓治疗。
“咱们医院有些什么抗凝的药？”呼吸科同事何平问。
“我们有低分子肝素钠，有尿激酶。”急诊科主任立刻打了药房电话，询问药品库存后回答。
“那就低分子肝素钠吧。”何平说，“马山就上。最好我们能做一个中心静脉置管，监测中心静脉压。”
县医院的医生护士都没有人做过中央静脉置管。
“咱们麻醉科老师会做吗？”何平问。
急诊科主任有点窘迫地说：“我们医院这今年，都没有做过这个……”
“我来吧。”赵彬说，“中心静脉置管我做过。有麻醉穿刺的包吗？取个穿刺包来，准备利多卡因、碘伏，我去治疗室准备一下。”
抢救一直持续到凌晨五点，病人的呼吸困难症状没有太大缓解，胸痛症状也一直持续，并出现了咳嗽症状。好在生命体征暂时平稳，中心静脉压也在正常范围内。病人转入内科病房，按照病重监护护理。当天上午，完善了下肢静脉血管彩超，发现有下肢深静脉血栓形成。双湖县医院连线了C大附属医院进行远程急会诊，会诊的结果和医院目前的诊断治疗类似。在保证病人生命体征平稳的条件下，尽快转送到拉萨人民医院，在那边进行血管内取栓治疗。C大附院也会安排介入专家紧急赶往拉萨人民医院协助。
到中午，病人的症状出现一点转机，复查的血气分析结果提示，血氧饱和度上升了一些。所有人稍微松了一口气。再次联系家属，仍然没有接听。考虑到患者目前意识状态清醒，不存在精神状态问题，病情紧迫，情况特殊，所有病情告知、治疗决定等有病人的同意就足够了，不再继续等待家属意见。
交代清楚转送途中风险，经病人同意，双湖县医院派出救护车和护士，转送病人去拉萨。赵彬和C大附院呼吸科的何平陪同护送病人，处理路上紧急情况。双湖县医院医务科和C大附院援藏队继续通过其他途径，寻找病人家属联系方式。
第4章 主诉：突发胸痛、呼吸困难2小时
救护车下午三点出发，预计车程七个多小时，到达拉萨最早也是晚上十点。等到天黑时间，车速还会减慢，估计实际到达要更晚。交代好路上注意事项，氧气瓶充满氧气，救护车就上路了。
这是救命的事情，救护车跑得飞快。但太阳下山以后，还是必须减慢车速。开救护车的也是经常跑拉萨和双湖的老司机了，路途很熟悉，饶是如此，开夜车也要小心谨慎。路途漫长，病人情况危急，一路上所有人都提心吊胆。
车上两个医生一个护士，每一个小时监测一次生命体征，轮流休息。上路之前就带了几个小面包和一点热水，到夜里，都是又累又饿。赵彬和何平头天晚上还参与了抢救的，更是疲惫不堪。
“感觉怎么样，小伙子？”何平拿起听诊器，听病人肺上呼吸音。
“我真没什么！我上午还有点胸痛，这会儿一点都没有了！呼吸也正常！”病人在床上一直躺着，救护车的担架车又窄又小，他还被反复叮嘱活动幅度不能太大，翻身都得轻手轻脚，这一趟过去人虽然是躺着的，但在担架床上颠簸，感觉自己去了半条命，累的比走路过去还难受。“医生你们让我坐起来一会儿吧，我真的受不了了！我要是这么躺着，我觉得是要闷死！”
“你是要命还是要舒服？”赵彬冷着声音吼他。
“你这个医生态度很有问题啊！”病人也不耐烦了，“我进来的时候，你说你搞不清楚我什么问题，做了些没用的检查。现在我真出问题了，你满意了？庸医！”
何平打断他：“赵医生，C大急诊科博士。他的判断基本正确。不是他把你留下来在医院观察，你争取不到这个救治时间。”
“什么他留我下来观察！”病人冷笑，“是我出去又晕倒了，我自己怕了，才回来住院的！我当时要走，他拦都没拦我！”
赵彬看向窗外，不再做解释。他心里有几分矛盾，不想和病人争执。
何平也心烦意乱，病人对医生这样的指责令人气愤，但这人现在躺在病床上，只是病人而已，医生只有救命的职责，没有训诫病人的权力。“我觉得你现在心态需要调整一下，”何平说，“你对我们医生缺乏信任。现在你的情况，我觉得你应该相信我们医生。我们是合作在和疾病对抗，我们也在尽全力给你最好的治疗，你配合我们，好不好？”
“信任你们啥？你们治不好才把我往别的地方送！还C大博士。呸！”病人根本不听何平的话，把所有的怨气都往外发泄起来，“我好的时候你不认真看病，我出了问题你还对我这个态度！我要是这次出了大问题，我叫我爸妈就在这里闹，把你的什么医生的证件全部闹掉，闹到你以后做不了医生，把你误人性命、草菅人命的事情挂网上，你去哪儿都被人戳着背骂！你身败名裂！要死我也要拖着你一辈子好不了！你……”
“你给我消停！”赵彬打断他，“要什么态度？躺在床上就是大爷了吗？医生是给你看病的，不是来伺候你的！你如果想要好，立刻闭嘴，安静休息。”
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